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一針1623萬元,基因藥物改寫5月大嬰兒命運!

2021-06-05 20:44:05健康

不再「無藥可用」,但也會「有藥用不上」

撰文 | 燕小六

出生僅5個月的亞瑟·摩根(Arthur Morgan)被英國多家媒體冠以「第一」:英國首個接受「天價藥」治療脊髓性肌萎縮症(SMA)的嬰兒。

圖片說明:亞瑟·摩根(Arthur Morgan)/BBC

6月1日「國際兒童節」前夕,英國倫敦伊芙莉娜兒童醫院傳出訊息,亞瑟於一週前,在該院靜脈注射基因藥物索伐瑞韋,目前狀況良好。

索伐瑞韋被譽為「製藥史上單價最貴藥物」。英國每支售價達179萬英鎊,約合人民幣1623萬元。

2021年3月,該藥獲批納入英國國家醫療服務體系(NHS),由醫保支付,用於1歲以下、運動神經元存活基因1(SMN1)突變的SMA患者。NHS表示,與藥物製造商諾華公司達成「具有里程碑意義的協議折扣」。具體數額並未對外公佈,但「是對納稅人公平的價格」。

「醫生說,他已經出現一些永久性神經元損傷。我們不知道未來會發生什麼,但會盡最大努力、為他提供一切。」亞瑟的父親里斯·摩根(Reece Morgan)告訴BBC。

圖片說明:亞瑟·摩根和父親里斯·摩根(Reece Morgan,右)合影。/BBC

SMA 1型:不治療,活不過兩歲

亞瑟出生於2020年12月,是個早產兒。在養育過程中,父母發現其手臂和腿無力,無法自主活動。2021年5月初,亞瑟被確診患有SMA 1型。

《脊髓性肌萎縮症的臨床實踐指南》顯示,SMA是最常見的嬰幼兒致死性常染色體隱性遺傳病之一,由SMN1突變所致,臨床表現為進行性、對稱性、以肢體近端為主的肌無力和肌萎縮。

根據發病時間與臨床表型,SMA分為4種亞型。其中,出生至出生後6個月內發病的SMA 1型,是最常見、最嚴重的型別,患兒通常於出生後兩年內死亡,死因是呼吸衰竭。

2型於出生後6-18個月發病,是青春期死亡的常見原因。

3型於出生18個月後發病。患兒在發病早期可獨立行走,但可能會出現反覆跌倒和上下樓困難。隨著年齡增長,將逐漸喪失行走的能力。

4型為成人型,常於二三十歲後發病,患者僅有輕微運動障礙,呼吸系統不受影響。3型和4型患者的壽命正常。

SMA的新生兒發病率為1/10000-1/6000。「國際罕見病日」將其列為罕見病的一種。有資料估計,SMN1突變基因的人群攜帶率約為1/72-1/47,具有種族差異性。中國大陸地區尚無大規模研究資料,估計其人群攜帶率為1/83-1/42。若夫妻都攜帶,其子女成為攜帶者的機率為1/2,發病機率是1/4。若夫婦一方為攜帶者,其子女有50%的可能性、亦成為攜帶者。

「嬰兒期被診斷患有SMA,是一件可怕的事。未經治療的患兒生命極短。一旦發病,他們會逐漸無法抬頭、坐立或翻滾,難以吞嚥和呼吸,需要24小時護理。」傑裡·曼德爾說。他是美國俄亥俄州國家兒童醫院阿比蓋爾·韋克斯納研究所基因治療中心首席研究員。該中心曾參與索伐瑞韋的臨床研究。

有了兩種藥,都是「天價」

英國英格蘭地區有4所NHS下屬醫療中心,提供索伐瑞韋治療。亞瑟所在的倫敦伊芙莉娜兒童醫院是其中之一。

該院兒科神經病學顧問伊麗莎白·賴格告訴BBC,SMA治療幹預啟動越早,效果越好。但過去幾十年,醫院「無藥可用」,SMA患兒的預期壽命非常短。「現在,許多兒童經過治療,能自主坐下、翻滾、爬行、玩耍。有些孩子甚至能走路了。」

資料顯示,索伐瑞韋是全球首個治療SMA的基因療法。它將人類SMN1基因的功能複製,搭載於腺病毒載體,透過靜脈注射進入人體,針對性遞送到運動神經元細胞中,使SMN蛋白在兒童運動神經元中表達,從而改善肌肉運動和功能,延長生存期。該藥只需注射1次。

2019年4月16日,索伐瑞韋3期臨床資料釋出。截至2018年9月7日,21名參試患兒無事件存活;7名用藥患者中,有6人達到10.5個月或更大年齡。「事件」是指死亡,或連續14天、每天至少16小時通氣支援。時針再往前,2017年《新英格蘭醫學雜誌》發文稱,參與1期臨床的全部15名患兒都活過了兩歲。

2019年5月24日,索伐瑞韋獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)批准上市,用於治療2歲以下、SMN1出現雙等位基因突變的SMA患者。

時任FDA局長的奈德·夏普萊斯表示,這打破SMA治療「唯一藥」局面,是基因和細胞療法轉化的又一里程碑。

早在2016年12月,FDA批准全球首款SMA治療藥物諾西那生鈉上市。這終結了SMA無藥可用的困境。2019年2月,諾西那生鈉獲批在中國上市。其製造商渤健公司稱,該藥獲得國家藥品監督管理局批准,是基於超過300位包括嬰兒期發病和遲發SMA患者參與的臨床研究資料,用於治療5q脊髓性肌萎縮症(5q-SMA)

諾華2020年財報稱,索伐瑞韋已在37個國家獲批,治療超800例患兒。2020年是其上市後的首個完整財務年度,實現9.2億美元銷售收入,漲幅達150%。

截至2018年12月31日,全球有6600餘名SMA患者使用諾西那生鈉治療。其2019年銷售額增長至21億美元。

2021年3月,美國藥品價格跟蹤網站GoodRx公佈十大最貴藥物榜單。索伐瑞韋以每支212.5萬美元,高居榜首。

諾西那生鈉在美國上市時,也曾被稱為「天價」:每次注射約需12.5萬美元。根據說明書顯示,該藥需鞘內注射給藥。以4劑量開始治療,其中前3個劑量需每隔14天使用1次,第4次劑量在第3次給藥後30天使用。此後,每4個月注射1次維持劑量。這意味著,該藥第一年花費約為75萬美元,此後每年花費約為37.5萬美元。

「孤兒藥」定價普遍高昂?

盤點近年「全球最貴藥物榜單」會發現,相關榜單多年來呈現出罕見病藥物為主、新型抗癌藥為輔的格局。

英國某諮詢公司2019年釋出的一篇孤兒藥商業模式研報提到:「全球孤兒藥市場每年增長約8%(從790億美元至1140億美元),主要原因是嚴重或危及生命疾病的預後藥物需求巨大,而競爭的缺乏又導致了價格高昂。」「孤兒藥」是指用於預防、治療和診斷罕見病的藥物。

對於索伐瑞韋的定價策略,「知識分子」援引諾華官網解釋稱:約為SMA標準治療10年總花費450萬美元的50%。

「對於患者和整個醫療系統而言,當前定價與這些兒童及其家庭的利益更加一致,這是一個積極的結果。」美國波士頓臨床與經濟評論研究所主席斯蒂文·皮爾森在一份宣告中表示。

諾西那生鈉注射液在中國市場的單支價格,為人民幣69.97萬元人民幣,相比最早上市的美國已有不少降幅。

但這兩個藥物躋身全球頂尖的定價,遭到多方質疑,被指遠超普通家庭的經濟承受能力,對醫療保險或政府機構也是巨大的經濟壓力。

「知識分子」於2019年發文指出,上述兩藥屬「孤兒藥」。這一市場很小,藥企一般不願投入資源進行研發,使得相關疾病治療舉步維艱。

1983年,美國國會透過《孤兒藥法案》(Orphan Drug Act),給予研發藥企眾多優惠政策,其中包括自由定價權。這極大促進孤兒藥的研發,也使其定價達到前所未有的「高度」。比如,Aegerion公司研發的Myalept,是一款用於治療全身性脂肪營養不良的孤兒藥。患者每月約使用10劑,每劑標價4632美元,即每月治療費用為46320美元。而治療肝豆狀核變性病的Cuprimine膠囊,每粒標價260多美元,需終身服用。

此外,多數藥物在專利過期後會迎來大量仿製,使得藥物價格急劇降低。但孤兒藥的使用人群過於狹窄,仿製廠商有限,甚至鮮有廠商願意仿製。這亦使其價格居高不下。

為提升索伐瑞韋可支付性和可及性,製藥企業和各國政府都在想辦法。

諾華公司推出「分期付款」策略,允許患者家庭分5年付清藥費。另外,付費基於治療結果,如沒有效果可減免費用。

有一些國家將之納入醫保。除英國外,2020年5月13日,日本厚生勞動省將索伐瑞韋列為公共醫療保險適用物件,適用於2歲以下SMA患者,售價1.6707億日元(約合人民幣1102萬元)。這是日本國內醫保適用藥的最高價格。

彭博社專欄作家馬克思·尼森評論認為,基因治療正處於爆發前夜,將要上市的數十種基因治療很可能將索伐瑞韋作為參考來制定價格。這對各國捉襟見肘的醫保系統而言,或是新的挑戰。

資料來源:

1.‘Gene therapy is a game changer for our son'. BBC

2.NHS to use world's most expensive drug to treat spinal muscular atrophy. The Guardian

3.Baby becomes first in UK to have £1.8m per dose NHS drug to save his life. Mirror

4.Five-month-old baby becomes first NHS patient to receive drug for genetic condition. sky news

5.Single-dose gene-replacement therapy for spinal muscular atrophy. New England Journal of Medicine. 2017, 377(18):1713-1722.

6.Cost-effectiveness analysis of using onasemnogene abeparvocec(AVXS-101)in spinal muscular atrophy type 1 patients. Journal of market access &health policy. 2019,7(1): 1601484.

7.「天價藥」210萬美元一劑 貴在哪?. 北京青年報

8.一次性治療超1460萬元:天價藥的邏輯與挑戰. 知識分子

9. 脊髓性肌萎縮症的臨床實踐指南. 中華醫學遺傳學雜誌. 2020,37(03) : 263-268. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.007

10.諾華旗下AveXis公司Zolgensma®獲美國FDA批准,成為針對脊髓性肌萎縮症(SMA)兒童患者的首個且唯一基因療法. NOVARTIS

11.諾西那生鈉注射液在中國獲批 成為治療脊髓性肌萎縮症藥物. 美通社

來源:醫學界

責編:李珊珊

校對:臧恆佳

製版:舒茜

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